働き始めて印象深かったこと - イギリスの病院の朝ご飯。

ポリッジという、まあ、お粥のようなもの

ミューズリー、私も自分の朝ご飯はミューズリーに'たっぷり豆乳'です

これにミルクティーとかコーヒーなんですが
困ったのが...
目を奪われてしまう...

こんがり焼けたトースト

これには参りました。朝８時の回診時はちょうど患者さんの朝ご飯で、病室を訪ねるとこんがり焼けたトーストの匂い。そしてちょうどその薄いトーストにバターとマーマレードを均一に塗り、サクサクッという音とともに食べているところ、なんです。

私も毎日きちんと朝ご飯を食べて仕事に行っているものの、朝の病室のこの香ばしい香りと、思わず見とれてしまう...。大事なポイントはですね、この[トーストの厚さ]+[きちんと両面こんがり焼けている具合]+[少し固めのマーマレード]の組み合わせで、どれが足りなくても成り立たない。日本人がきちんと炊けたごはんにこだわるのと同じ感覚なのでしょうが、日本のトーストは厚すぎる、柔らかすぎる、ジャムがおいしくない...etcとイギリス人から文句がでるのは必須の大事な朝ご飯。

日本の病院の朝ご飯ってどんなのだったかなあ。

無事１年間のODTS (Overseas Doctors Training Scheme) 研修が終わり、イギリス医師ライセンスであるGMC(General Medical Council)のFull registrationがもらえました（これまではLimited)。その後、言い訳ばかりのろのろとしていたせいでpaperの方が終わっていなかったので、それを終わらせたところでもあります。さて…。今後の身のフリを考えるのは考えなくてはいけないのですが、この機会にもう２度とできないかもしれないこと。長期の旅行。私にとっての未開の土地ーアフリカ大陸へ行く計画を今たてていますー日本に帰る前にね。

同僚のなかにはそういった長期の’休暇’は履歴書にマイナスになるんでは、と心配してくれる人もいて、お世話になった上司に相談してみました。私のこの上司は、一直線に’できるだけ早く’コンサルタントになったり教授になったり他のひとより何年か早く自分の目標にたどりついたとしても、そのあと25年コンサルタントの仕事をするのと30年コンサルタントの仕事をするのに大差はないじゃないかと。それより出来るときに寄り道しておきなさいと、のアドバイスをくれました。そうか。もう寄り道しっぱなしのようになってますが、いいことにしてしまおう。

Dalai Lamaの言葉、生きるための知恵の教えのなかで、こんな一説があるそうです。
Once a year, go somewhere you've never been before
一年に一回は、いままで行った事のないところへ行きなさい。
その理由は…、行ってみると分かる、のかもしれませんね。

アフリカは私にとってまだ足を踏み入れた事のない大陸です。東アフリカ（ケニヤ、タンザニア、ウガンダ）あたりを考えています。まず、やらなくてはいけないことはワクチン接種なんですよ。こちらではTravel Clinicが充実していて、旅行を決めたら旅行専門ナースに会いにいきます。そうすると、まず必要なワクチンの種類を列挙してくれるわけです。

私はA型肝炎、B型肝炎のほうがすべて有効期限内だったのでこの１ヶ月の間にうったワクチンは、黄熱、チフス、ジフテリアと破傷風とポリオ３週混合、狂犬病（３回シリーズ）で、黄熱のほうはきちんとワクチン接種証明書が発行され、アフリカの入国の際に求められる場合が多いのだそうです（写真）。

最近はワクチンの値段が個人負担になったようで、黄熱ワクチン7000円、３種混合とチフス3000円、狂犬病7000円が３回で21000円、と全部合わせると高額に。うーん。これでは若い学生さん等は只でもワクチン接種なんかに行きたがらないのに、ますます、足が遠のきそうで心配です。

次はマラリア対策。１週間に１回飲めばいいというメフロキン（lariam)をすすめられ、購入。はじめてなので副作用の幻覚や悪夢を見る人がいるということで１〜２週間のお試しコースを含めてという念のいれよう。一錠600円程度。日本では最近認可されたので、（ようやっと）購入できるようになったようです。

そして、緊急薬（写真）。

パラセタモール（パナドール）、イブプロフェン、ロペラミド（下痢止め）、抗生物質はCiprofloxacinをチョイスしました。これに下痢になったときの電解質を補給するパウダー（ポカリスエットの粉のようなもの？）とミネラルウオーターが購入できなかった時に使用する水消毒専用のイソジン液（クロールのような役割）ももっていきます。

夫の夢はケニヤのキリマンジャロ登山。ただあまりに観光地化されつつあるという現実もあり今回キリマンジャロに登るかどうかは分かりませんが、山へ出かける事は間違いなく登山用品も用意しなくてはいけません。特に暑さと寒さの気温差を考えると悩む。で、こんな感じ（写真）。

ロンドンのおおがかりなテロ未遂があったので、でかけるのも心配になるところですが、準備をすすめているところ。時間があってもお金がない現在の予算は全て込み（食事宿泊等）の５０ドル／日／一人。いつか私もドクター典型のお金はあっても時間がないブルジョア旅行をする日がくるのでしょうか？

こちらではA&E（Accident and Emergency 救急外来）は救命救急医がすべて患者の初診受け入れをするので、整形外科外傷班で働いているとA&Eからの紹介がかなりの数にのぼります　エディンバラで働いていたときにはスコットランド最大のA&Eだったので、A&Eは大忙し。研修医SHOはon-callになるとポケベルで呼ばれるのはほとんどの場合A&Eからです。この救急科からの患者の紹介。理論的には整形外科疾患であればスムースに受け渡しが進みべきなのですが…これがまた、いろんな問題が勃発します。

1.高齢者の大腿骨頸部骨折
一日に4-6人、年間には2000例という数。あまりに多いのでクリニカルパスができていて、救急外来にてレントゲンはもちろんのことECGや血液検査、全身状態のチェックをして全ての入院準備を済ませて、整形外科病棟へという決まりができあがっていました。あまりに救急外来が忙しいと救命救急医や救命ナースはこのECGや血液検査、全身状態のチェックをすっ飛ばして整形外科をcallすることもあり。呼ばれた私のような整形外科医がさて、いつもどうり患者さんを病棟へ、と思うと入院の準備が出来ていない事に気づき思わず「むっ　またか」。救命側にパスどうりwork-upをしてください、と文句をいうと「整形外科の患者でしょ」と返され険悪なムードに。

2.高齢者の恥座骨骨折
高齢者の大腿骨頸部骨折と最も間違われやすく、転んだ後立てなく／歩けなくなった高齢者が運ばれてきます（以前こちらに書きました）。レントゲンで恥座骨骨折を確認し、ちょっとほっとするのもつかの間、さてこの立てない／歩けないお年寄りをどうしよう。恥座骨骨折だけであれば保存的治療で手術になることはないのですが、歩けるようになるまでしばらくかかるわけです。手術を必要としない患者さんを入院させると、その日救急担当のコンサルタントが「またか、むっ」とします。しかも大抵の場合、こういった高齢者は転ぶ前に何かしら問題があることが多く（例えば、狭心症、尿路感染、上気道感染症）その治療がメインになってくることも。で、整形外科としては内科（老人科）に紹介するよう救命科にリクエストしますが「骨折があるなら整形外科の患者でしょ」と返され険悪なムードに。

3.外傷のない四肢の痛み
手が痛い、足が痛いと救急にやってくる患者さんの場合、外傷（骨折、打撲、捻挫）だけでなく色んな原因があります。通風発作は典型的な例で、細菌性関節炎疑いで整形外科に紹介されてきます。蜂カ織炎という皮膚の下の細菌感染などもよくある紹介例です。こういった患者さんの入院数が一日何人にも及ぶとその日救急担当のコンサルタント、または患者さんの入院時診察を含めてfull work-upをしなくてはいけないJHO（研修医の最も下っ端）が「またか、むっ」とします。

そんなわけでA&Eからの入院を決定する役割であるSHOとしては救急医とJHOとコンサルタントの間に挟まれてストレスなわけです。とうとう　＊整形外科への正しい患者紹介の仕方＊　をどうしても押し付けるべく救命救急科に向けてこんな脅迫状を送りました。ちょうどクリスマスの時期（冬は特に忙しい）だったので
内容はこんな感じ。

ーーーーーー訳）ーーーーーーー
ルドルフを誘拐した

もし（生きている）彼にもう一度会いたかったら以下の条件をのむこと

1)全ての大腿骨頸部骨折の患者は全ての入院準備をしてから整形外科に紹介する事（ただ知らせただけ、これからやります、なんていうのももってのほか）
2)恥骨座骨骨折は整形外科に紹介するべからず
3)ボルトやナット等の金属で治すことができない症例には興味ない

言う事をきかないと彼が痛いめに合う。サンタなどいないのだから、サンタに期待しても無駄だ。

ーーーーーーーーーーーーーーーー

＊ご存知のとうりルドルフはサンタのソリのトナカイですね。

いや、ほんと笑えません！

PhD終了まで４年間かかり、そのあと１年滞在したので2001年の秋に渡英してから丸５年が経とうとしています。当初の予定では２年間、といってJ子医大を留守にしてきたので私の東京の恩師達もあきれていることでしょう。この先、身のフリをどうしようかと心配です。

イギリスにこのまま残ろうかと考えましたが、イギリス政府の外国人医師受け入れ状況が最近になって変わった事があり、ビザの状態によって雇用の優先率を変える、私のような（イギリス人と結婚した）配偶者ビザでも仕事にありつける優先率は地元イギリス人より低くなる、新しい制度ができてしまいました。ストレートに言ってしまえば、もう外国人医師はいりません、と言われている状況で居残るメリットはないように思います。PhDもあるし、臨床経験もあるし、こちらの仕事にapplyしたら？と勧められましたが、考えてしまう。この１年の経験は良かったけれどをれを延長していくことに意義があるかどうか、というよりも仕事をもらえる保証がないということが不安。こちらで知り合った在英１３年の友人も「この頃、なんで日本人の私がイギリスにずっと住んでいる必要があるのか、と疑問に思う事が多くなってきた」と帰国を考えている話をしていました。

海外在住の経験のある人なら誰でも何度も行き当たるこの壁。自分の国があるのになぜ海外で苦労する必要がある？数年ならいいけれど、一生ということになると立ち止まってしまう。滞在だけならまだしも、働くとなると大変です。これでもか、という書類の嵐。その度に支払う登録料のようなものも予告なしに突然値上がりしたり、TAXの比率が違ったり、ぼやっとしているといろんなところでお金が吸い上げられます。例をあげれば私のビザは６ヶ月で375ポンド（約７万円）、１年でその倍を払い、今月末で切れようとしています。更新するのにまた７万円。文句を言えば、もちろん、じゃあ日本に帰れ、ってことになるだけで。テロ対策法の一環で移民の取り締まりも厳しく、日本人はまだいいものの、私は移民？と泣きたくなります。故郷を捨ててよりましな暮らしを求めてイギリスにやってくる移民と私の区別は何？日本という安全で誇れる国から来ているのに？

せっかく大切なトレーニングの時期の４年間を研究に費やしたのでポスドクとして研究職で残ろうかとも考えましたが、その後臨床で働き始めて、やはり臨床のほうが好きな自分に気がつきました。研究ばかりに明け暮れた毎日は疑問の答えを探してパソコンの前に一日中座っていたり図書館にいたりすることも多く、時間があるようなないような、ストレスのようなそうではないような毎日でした。その点病院にいると「時間を忘れて熱中している」本来のエネルギーの使い方（？）に合っているような気がするのです。私の上司の一人は、研究が好きで臨床のほうの仕事を減らしてください、と病院側にリクエストして、研究への時間を確保していると言っている人もいました。あまりにいろんな知識が豊富なので、どうしているのか、と尋ねたらやはり膨大な量の文献を読みあさってるっていってたので、「好き」ということがどれだけ大事かということだと思います。研究と臨床があまりにも２つ違った種類の仕事内容ということにも問題あり。臨床では毎日は一瞬一瞬の勝負。反対にPhD研究生のときには、昨日と同じ服を着て、ただ昨日の続きをやって、それでまた明日に続くというメリハリのない生活 。昨日と同じ靴下を履いてしまったとき、気がついた。そうでないと結果がコンスタントに出てこないから、その他のことに気を取られたくない、その一心。研究職で一歩秀でている人ってだからどちらかというと派手さや華がなく、そんなマイペースを貫いているタイプが多いような気がします。

この数年間、こちらのコンサルタント達は、突然現れた外国人の私にも親切でわけへだてなく教えてくれ
「えらくなるのを楽しみにしてるよ」「君はこれからも大丈夫。心配ないよ」
と励ましてもらいお礼を言って別れてきました。

この年になったのだから、もう弱点克服ではなく自分のやりたい方向に進むことのほうが重要なのだと思います。我慢、我慢、がんばる、がんばると言い聞かせる毎日ではなく、我慢しなくても、頑張ると言い聞かせなくてもやりたいからやっているそんな仕事をしたい。えらくなろうとは思わないけど進歩していく毎日でありたい。

何年も前の駆け出しころ、医局に転がっていた医師のための転職情報雑誌をみて、多分その雑誌が医師のためのお見合い情報を含んでいたこともあってなんとなく「医師の転職」というと正直にいって’うさんくさい’イメージを持っていました。’えらくなる’というのは踏ん張ってその土地、その病院、その医局に貢献することなんだと暗黙のルール。最近、医師のための転職情報がネットで簡単に調べられ、昔私が抱いていた’うさんくささ’は薄れているような気がしてきています。医局制度は変わらないままですが、「医局」という派閥を越えて医局をやめるとか医局に入局するとかが大事でなく、もっと医師達が自由に行き来できるような雰囲気になりつつあるならいいなあ。いや、医局の派閥はまだ固そうだけど。

私の目の前の選択肢。医局に戻る、またはそれ以外。さて、どうしよう。

イギリスにくる前はそちらの国ではインフォームドコンセントとか個人情報保護とかそういった患者さんを守る権利のような概念が進んでいるのでしょうねえ、と思っていました...が、実はイギリスはインフォームドコンセントの要らない国といっても過言ではありません。

ほんとに手術の前の説明とサインもかなり簡単です。私のような研修医が一人で患者さんのところにいって必要な書類を揃えてサインしてもらうのが日常です。後でコンサルタントが来て、「外来でしっかり話したからもう繰り返さないよ！」「はいっ」という感じ。でも外来で「手術の予約を入れますね」、ってコンサルタントが患者さんの同意を受けてから約６ヶ月たってるのです。

ある日、仕事を終え、病院宿舎（のようなところ）にもどり、他の科のドクター達と夕飯をたべながらおしゃべりをしながら、話題にとりあげてみました。
「イギリスの患者さんへの説明、手術の承諾って楽だよねえ？」
私の周りにはアフリカン、ポーランド人、そしてギリシャ人の医師がいましたが全員イエス。

ギリシャ人ドクター：
「国民性だよ。医療費が只だからではないと思うな。ギリシャでもし医療費を只にしたら、外来で説明をもとめる行列がもっと長くなってもっと大変になること間違いなし」

アフリカンドクター
「医療費が只だからだよ。アメリカと違ってドクター達が手術が必要、と患者さんに説明したとき、患者さんはドクターがお金のためにいっているのではなく、必要だから言っているということが分かってる。だって１０件手術しても２０件手術しても給料（もうけ）は同じなんだから。」

ポーランド人ドクター
「伝統的に医師は尊敬されてて、その伝統がまだ残ってるんだと思うよ。自分の外来でも患者さん、いつも先生が決めてください。一番よく分かってるのは先生だから、っていうことをいうひとが多いんだよね」

私個人的な意見では、やはり医療費が只というのは大きいのではないかと思います。アメリカと比較して分かるように、アメリカでは数字、統計をもってこの医師はどのくらい経験があってこれくらいの成功率です、とか当たり前のように説明があり、患者さんのほうもどの医師にかかるか、いくら払うのかというようなことも含めて同意するまでにかなりのディスカッションがあるだろうと思います。イギリスで１年外来で見ましたが、例えば股関節の手術を受ける患者さんが数字を出してくれとコンサルタントに詰め寄ったところを見た事がありません。仮に手術が長引いた、説明していた内容と結果が異なった、というような場合でも「あなたたちドクターがベストを尽くしていることは分かっていますよ、仕方ありません」という態度の患者さん／患者さんの家族が多くて、なんて恵まれた環境で仕事ができるんだろうとイギリスのドクター達がうらやましく思える事さえありました。

医師はもうけのために仕事をしているわけではない、って当たり前のようなこと、日本ではもう当たり前ではなくなっていますね。効率性を考えれば、確かに、避けられないのかもしれませんが、こんなイギリスの病院での日常が私は結構好きだったりします。

つい最近ある若手ナースと食事していて彼女がポツリ
「もしもう一回人生があったらナースを職業として選びたくないなあ」
どうして？ってきいてみるともはやナースは尊敬される職業ではなくなってきているっていうんですよね。
うーん。

そんな彼女達を時々観察していると彼女達のモットーは「ゼロ　トーレランス　zero torelance」
ゼロトーレランスは最近の言葉？なんでしょうか。簡単にいえば我慢しないということ。

日本とイギリスの大きな違いはイギリスではIVDA (Intra-venous drug addict 薬物中毒患者）の数が非常に多いということ、またアルコール中毒者も多い。こういう患者達は何とかして自分の思い道理に事を進めようと医療従事者、ナースを含めてmanipulativeな行動をとることが多いのです。男女含めて猫なで声をだしてみたり、泣いたり、怒ったり、暴力的になってみせたり、神妙になってみせたり。そういう患者さんに対して、彼女達はほんとうに厳しいのですよ。IVDAの患者さん達だけでなく、日本では闇に葬られがちなセクシュアルハラスメントに対してもこちらのナースは亡き寝入りすることはまずないのではないかと思います。

ナースという職業がここイギリスで昔に比べて尊敬されているかされていないのか、ということについてはこれは私は何ともいえないと思います。私がこの国で好きなのはナースとドクターが縦の関係でなくよりパートナー的な存在であること。何もかもドクターの存在なくては事が先に進まない日本のシステムと違って、こちらは何か問題があればドクターに伝えるけれどそうでなければドクターの存在なく事が進みます。整形外科でいえば術後管理はナースに任せっきり、創のチェックetcも含めてです。血圧が極端に低いとか、尿の出が悪いとかそういった時だけ呼ばれるわけです。外来でいえば糖尿病の管理とか感染とかはそれぞれ専門ナースがいてルーチンの仕事はナースが仕切っています。Nurse Practitionerという資格制度も発達していて、ある範囲のものだったらナースが患者さんを診察するというも当たり前のように行われています。

どこかで聞いた話ですがフィリピンではドクターの給料が極端に安いため、ドクターがナースの資格をとりなおしてイギリスに出稼ぎにきているとききました。確かにフィリピンナースは多いですが、彼ら彼女ら、とってもよく働くし愛想もいいし私は好きです。地元イギリス人達がナースを職業として選ばなくなってくれば必然的に外国人ナースが増えてくるし、今そんな状況になりつつあるのかもしれません。

いつか別ブログにのせたことがあるこの写真。極端にいえばイギリスのナースって一言でいえばこんな感じかもしれません。

「給料をあげるなんて嘘じゃないかー」と怒っているところ
　皮肉っぽく「あがらない給料を存在しないキューバのシガーでお祝いしているところ」というキャプションが書いてあるのですが、つまりはこの下品な指を立てているポーズをシガーを吸うところという風にごまかしているわけです。

日本のナースというと従順でカワイイイメージも捨てきれないところですが、こちらのナースはそんなわけで大人っぽいししっかりしています。国民性なんでしょうか？

私の仕事場のメイトです

キーファーサザランド似のストロベリーブロンドの彼は私と同じ研修医の立場ですが、見事に競争率の高かった整形外科レジストラーのポストを獲得してこの８月から心機一転です

彼と話しているといい気持ちになるのは彼がいつも

・正直で
・自分の仕事が好きである

からだと思います

長所短所いろいろあるものの結局のところ
そんな基本さえしっかりしていれば
人間ってどこか触覚のようなもので
ぴぴぴって感じるものなのかもしれません

もっとイギリス研修医生活について書こうと意気込んだものの
あまり更新できないまま終盤に近づいています

研修医の６ヶ月のローテーションの終わりにはRITA assessmentとよばれる評価インタビューがあります
病棟の看護師、オペ室の看護師や麻酔科医、外来看護師、一緒に働いたシニア（Dr)、コンサルタントなどなど各部署に「このSHOをどう評価するか」という質問用紙が（内密に）配られ、その結果を知らされます　要は今後のためにどの点を改善するか、ということと自分の長所storong pointを把握するためのもので、これで給料が上がったり下がったりするわけではなさそうです

さて、私の評価は？
あまり悪い事はやはり言わないようにしているのか、誰も悪い事は言わなかったのか問題なく終了しそうです　日本に帰るのは残念だなーと言われましたが常套句でしょうか？

簡単なまとめの用紙には以下のように記入されていました

わはは。very efficient SHO - とっても効率のよい研修医　ーって書いてありました。
いや〜それはもうそのとおりでしょう。
日本での走り回る日常で鍛えられたフットワークはこっちの研修医には負けません。今でも（言葉の壁のせいで）電話が苦手なのは変わらず、電話するなら走っていく、という感じ。何かを頼まれたら質問返しをする前に、その場に出向いた方が楽。ありとあらゆる知恵を使ってこの効率の悪いイギリスの病院に立ち向かったわけですから！

ぎょぎょっ！！！評価Cをもらってしまったー！！！

と思ったらこれはA>B>Cではないんだそうですがわかりにくいなあ...

Pre-assessment clinic (PAC)という手術前検査の様子です
PAC

ポッドキャスティングの続きです... 顔付きにしてみました！　 (元同僚が笑ってますよ！）

痛みはいつから？