＊青森県内の公立病院で、重い肝硬変で入院中の70歳代の女性患者が、利尿剤と誤って血糖降下剤を投与され、意識不明の重体に陥っていたことが分かった。患者は半月後に肝不全で死亡。五所川原署は遺体を司法解剖するなどし、投薬ミスと患者の容体が悪化したことの因果関係などを調べている[読売新聞,第47587号,2008.8.23]とする記事が眼に入った。

薬に係わる『誤薬』や『誤投与』は、今でも新聞の記事中で、そのような活字を眼にすると、その都度、“特号活字”の迫力で迫ってくる圧迫感を感じる。現役時代に、調剤ミスをやって、しまったと思ったと思った瞬間、目が覚めたということがあるが、細かな薬を取り扱う調剤業務は、薬剤師にとって神経をすり減らす仕事なのである。

従って、如何に調剤ミスをなくすかについては、調剤に携わる薬剤師の全てが、営々と工夫を重ね、最上と思われる技術の集積を果たしてきている。今回の事例は、もれ承るところによると、末期の肝硬変の患者に対し腹部に貯留した水を排泄させるために利尿作用のある『アルマトール錠』を投与するため、看護師がCPで出力する時に誤って『アマリール錠』を入力し、患者に服用させてしまったということである。